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第 30 章新興與未來療法

病人教育與共同決策

強調病人教育的重要性和共同決策的實踐方法。

前言

前列腺癌的診斷是一個改變人生的事件，可能引發從恐懼、焦慮到困惑和不確定等各種情緒。在現代醫學時代，醫師做出所有決策的傳統家長式模式已被一種更具合作性的方法所取代，即共同決策 (SDM)。在這種模式中，醫療保健提供者和病患作為合作夥伴共同努力，病患的價值觀、偏好和目標居於中心地位。本章概述了前列腺癌照護中的共同決策，並就如何讓病患參與此過程提供了實用指導。

共同決策的原則

共同決策建立在幾個關鍵原則之上：

  • 相互尊重： 醫療保健提供者尊重病患的自主權及其對自身照護做出決策的權利。病患尊重醫療保健提供者的專業知識和知識。
  • 雙向溝通： 醫療保健提供者向病患提供關於疾病、治療選項及其風險和益處的準確、循證的資訊。病患傳達其價值觀、偏好、擔憂和目標。
  • 合作決策： 醫療保健提供者和病患共同討論各種選項，並達成符合病患價值觀和偏好的決策。

病患教育：提供清晰準確的資訊

為了使共同決策有效，病患必須能夠獲得關於其疾病和治療選項的清晰、準確和易於理解的資訊。

  • 疾病教育： 病患應了解什麼是前列腺癌、它是如何發展的，以及疾病的不同分期和分級意味著什麼。他們應了解局部性、局部晚期和轉移性疾病之間的區別。
  • 治療選項： 應向病患提供關於每種治療選項的詳細資訊，包括治療如何作用、治療期間會發生什麼，以及潛在的益處和風險。
  • 預後： 病患應對其預後有切合實際的了解，包括存活率以及復發或進展的可能性。
  • 生活品質： 病患應了解每種治療選項可能如何影響其生活品質，包括性功能、泌尿功能和腸道功能。

解決病患的擔憂與恐懼

前列腺癌的診斷通常會引發許多擔憂和恐懼。常見的擔憂包括：

  • 對死亡的恐懼： 許多病患害怕癌症診斷意味著他們將要死亡。醫療保健提供者應提供關於存活率和預後的切合實際的資訊。
  • 對治療副作用的恐懼： 病患可能比癌症本身更害怕治療的副作用。醫療保健提供者應提供關於潛在副作用及其管理策略的詳細資訊。
  • 對性功能的擔憂： 對於許多男性來說，性功能是其身份和生活品質的核心部分。勃起功能障礙或其他性副作用的前景可能令人深感痛苦。醫療保健提供者應正面解決這些擔憂，並提供關於保留或恢復性功能的策略的資訊。
  • 對失禁的擔憂： 害怕失去排尿控制可能是接受治療的主要障礙。醫療保健提供者應提供關於失禁風險及其管理策略的切合實際的資訊。

讓家人與照護者參與

前列腺癌的診斷不僅影響病患，也影響他的整個家庭。配偶、伴侶和成年子女通常有自己的擔憂，並可能在支持病患度過治療過程中扮演重要角色。讓家人參與決策過程並為他們提供教育和支持非常重要。

決策輔助工具與資源

已開發出許多決策輔助工具和資源，以幫助病患就前列腺癌治療做出明智的決定。這些包括：

  • 印刷版決策輔助工具： 提供關於前列腺癌和治療選項資訊的小冊子和手冊。
  • 互動式決策輔助工具： 允許病患探索治療選項並查看不同選擇如何與其價值觀保持一致的網站和電腦程式。
  • 影片： 以易於理解的方式解釋前列腺癌和治療選項的教育影片。
  • 支持小組： 由前列腺癌男性組成的小組，他們聚會分享經驗並提供相互支持。

臨床案例研究

病患： 一名 62 歲男性被診斷出患有中等風險的局部性前列腺癌。他對診斷感到不知所措，不確定該怎麼辦。他帶著妻子來赴約。

討論： 醫療保健提供者花時間了解病患的價值觀和偏好。病患最關心的是保留他的性功能。醫療保健提供者提供了關於不同治療選項（積極監測、根治性前列腺切除術和放射治療）以及每種選項可能如何影響性功能的詳細資訊。病患的妻子詢問了每種選項的風險和益處。

結果： 經過徹底討論，病患決定接受放射治療並使用直腸間隔器，因為他相信這在有效治療其癌症的同時，提供了保留性功能的最佳機會。醫療保健提供者向他提供了關於治療期間會發生什麼以及如何管理潛在副作用的詳細資訊。該病患還被轉介給性健康專家進行預防性諮詢。

結論： 此案例說明了共同決策的力量。透過花時間了解病患的價值觀和偏好，並向他提供清晰、準確的資訊，醫療保健提供者能夠幫助病患做出他感到自信的決定。

結論

共同決策不僅是前列腺癌照護中的一件好事，而且是必不可少的。透過讓病患作為決策過程中的合作夥伴參與進來，並向他們提供清晰、準確的資訊，醫療保健提供者可以幫助病患做出符合其價值觀和偏好的決定，從而帶來更好的結果和更高的照護滿意度。

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額外資源

專業組織與指南

病患資源

詞彙表

A

阿比特龍 (Abiraterone): 一種新一代雄激素受體途徑抑制劑，可阻斷雄激素合成所必需的 CYP17A1 酶。用於治療轉移性去勢抗性前列腺癌。

積極監測 (Active Surveillance): 一種針對低風險前列腺癌男性的管理策略，涉及通過定期 PSA 檢測和活檢進行密切監測，而非立即治療。

雄激素 (Androgen): 一種男性性激素，如睾酮，可促進男性特徵的發育和維持。

雄激素剝奪治療 (Androgen Deprivation Therapy, ADT): 通過手術去勢或使用 GnRH 激動劑或拮抗劑等藥物來降低體內雄激素水平的治療方法。

雄激素受體 (Androgen Receptor, AR): 一種存在於細胞內的蛋白質，可與雄激素結合，使細胞對這些激素產生反應。

雄激素受體途徑抑制劑 (Androgen Receptor Pathway Inhibitor, ARPI): 一類可阻斷雄激素受體或抑制雄激素合成的藥物。

細胞凋亡 (Apoptosis): 程序性細胞死亡；一種誘導細胞死亡的過程。

萎縮 (Atrophy): 器官或組織大小的減小。

B

生化復發 (Biochemical Recurrence, BCR): 局部性前列腺癌根治性治療後 PSA 水平升高，表明癌症可能復發。

生物標記 (Biomarker): 生物狀態或狀況的可測量指標。在癌症中，生物標記可用於預測對治療的反應或預後。

活檢 (Biopsy): 從身體中取出少量組織樣本以在顯微鏡下檢查的程序。

近接治療 (Brachytherapy): 一種內部放射治療，將放射性種子或射源直接置於腫瘤內或附近。

BRCA1 和 BRCA2: 編碼參與 DNA 修復的蛋白質的基因。這些基因的突變會增加患乳腺癌、卵巢癌和前列腺癌的風險。

C

卡巴他賽 (Cabazitaxel): 一種第二代紫杉烷類化療藥物，用於治療轉移性去勢抗性前列腺癌。

CAR-T 細胞治療 (CAR-T Cell Therapy): 一種免疫療法，將病患自身的 T 細胞進行基因改造，以識別和攻擊癌細胞。

去勢抗性前列腺癌 (Castration-Resistant Prostate Cancer, CRPC): 儘管進行了雄激素剝奪治療，但仍繼續生長的前列腺癌。

化學治療 (Chemotherapy): 使用藥物殺死快速分裂的細胞，包括癌細胞的治療方法。

檢查點抑制劑 (Checkpoint Inhibitor): 一種免疫治療藥物，可阻斷免疫檢查點，使免疫系統能夠攻擊癌細胞。

冷凍治療 (Cryotherapy): 一種使用極低溫破壞癌細胞的局部治療方法。

細胞因子 (Cytokine): 由細胞產生的蛋白質，可影響其他細胞（特別是免疫細胞）的行為。

D

達羅魯胺 (Darolutamide): 一種新一代雄激素受體途徑抑制劑，用於治療轉移性前列腺癌。

地諾單抗 (Denosumab): 一種抑制 RANK 配體的單株抗體，用於增強骨骼並降低骨轉移男性發生骨骼相關事件的風險。

二氫睾酮 (Dihydrotestosterone, DHT): 一種由睾酮經 5-α 還原酶作用形成的強效雄激素。

直腸指檢 (Digital Rectal Examination, DRE): 一種體格檢查，醫療保健提供者將戴手套的手指插入直腸以觸摸前列腺。

DNA 修復基因 (DNA Repair Gene): 編碼參與 DNA 損傷修復的蛋白質的基因。

多西他賽 (Docetaxel): 一種紫杉烷類化療藥物，用於治療轉移性前列腺癌。

劑量測定 (Dosimetry): 放射劑量的測量和計算。

E

恩雜魯胺 (Enzalutamide): 一種新一代雄激素受體途徑抑制劑，用於治療轉移性前列腺癌。

勃起功能障礙 (Erectile Dysfunction, ED): 無法實現或維持足以進行性交的勃起。

體外放射治療 (External Beam Radiation Therapy, EBRT): 一種放射治療，從體外將放射束引導至腫瘤。

F

局部治療 (Focal Therapy): 一種微創治療，僅針對前列腺的癌變部分，而非整個腺體。

分次治療 (Fractionation): 將總放射劑量分成較小的劑量，在多次治療中進行。

G

格里森評分 (Gleason Score): 一種根據顯微鏡下癌細胞的外觀對前列腺癌進行分級的系統。評分範圍為 2 至 10，評分越高表示癌症越具侵襲性。

GnRH 激動劑 (GnRH Agonist): 一種刺激促性腺激素釋放激素釋放的藥物，導致睾酮短暫升高，隨後持續降低。

GnRH 拮抗劑 (GnRH Antagonist): 一種阻斷促性腺激素釋放激素作用的藥物，導致睾酮水平迅速降低。

H

高強度聚焦超音波 (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU): 一種使用聚焦超音波破壞癌細胞的局部治療方法。

同源重組修復 (Homologous Recombination Repair, HRR): 一種修復雙鏈 DNA 斷裂的途徑。

荷爾蒙治療 (Hormone Therapy): 使用激素或阻斷激素的藥物來減緩或阻止癌症生長的治療方法。

I

免疫治療 (Immunotherapy): 利用人體自身免疫系統對抗癌症的治療方法。

失禁 (Incontinence): 不自主的尿液滲漏。

強度調控放射治療 (Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT): 一種體外放射治療，使用不同強度的電腦控制射束向腫瘤提供放射。

K

凱格爾運動 (Kegel Exercises): 增強骨盆底肌肉的運動，用於治療尿失禁。

L

雷射消融 (Laser Ablation): 一種使用雷射破壞癌細胞的局部治療方法。

鎦-177 (Lutetium-177, 177Lu): 一種用於 PSMA 標靶放射性配體治療的放射性同位素。

M

磁振造影 (Magnetic Resonance Imaging, MRI): 一種使用磁場和無線電波創建身體詳細圖像的成像技術。

轉移 (Metastasis): 癌症從身體的一個部位擴散到另一個部位。

微衛星不穩定性 (Microsatellite Instability, MSI): DNA 中存在錯誤，導致短重複 DNA 序列長度發生變化的狀況。

錯配修復 (Mismatch Repair, MMR): 一種糾正 DNA 複製錯誤的系統。

單株抗體 (Monoclonal Antibody): 一種設計用於與特定目標（如癌細胞表面的蛋白質）結合的蛋白質。

N

新輔助治療 (Neoadjuvant Therapy): 在主要治療（如手術）前進行的治療，以縮小腫瘤。

贅生物 (Neoplasm): 組織的異常生長；腫瘤。

保留神經的前列腺切除術 (Nerve-Sparing Prostatectomy): 一種在切除前列腺過程中保留負責勃起功能的神經的手術技術。

嗜中性白血球減少症 (Neutropenia): 嗜中性白血球（一種白血球）數量減少，增加感染風險。

O

奧拉帕尼 (Olaparib): 一種 PARP 抑制劑，用於治療患有 DNA 修復基因突變的轉移性去勢抗性前列腺癌男性。

寡轉移性疾病 (Oligometastatic Disease): 有限的轉移性疾病狀態，通常定義為五個或更少的轉移性病灶。

致癌基因 (Oncogene): 一種在突變或過度表達時可導致癌症發展的基因。

睪丸切除術 (Orchiectomy): 手術切除睾丸。

P

PARP 抑制劑 (PARP Inhibitor): 一類抑制聚（ADP-核糖）聚合酶（一種參與 DNA 修復的酶）的藥物。

病理學 (Pathology): 疾病的研究，特別是組織樣本的顯微鏡檢查。

陰莖復健 (Penile Rehabilitation): 一項旨在在前列腺癌治療後保留或恢復勃起功能的治療和諮詢計劃。

周邊神經病變 (Peripheral Neuropathy): 周邊神經的損傷，導致手腳麻木、刺痛或疼痛。

光子 (Photon): 光或其他電磁輻射的粒子。

前列腺特異性抗原 (Prostate-Specific Antigen, PSA): 由前列腺產生的蛋白質。水平升高可能表示前列腺癌。

前列腺特異性膜抗原 (Prostate-Specific Membrane Antigen, PSMA): 一種在前列腺癌細胞表面高度表達的蛋白質，使其成為成像和治療的有用目標。

前列腺切除術 (Prostatectomy): 手術切除前列腺。

質子 (Proton): 一種帶正電的粒子。質子治療使用質子治療癌症。

PROTAC: 蛋白水解標靶嵌合體；一種導致目標蛋白降解的藥物。

R

放射治療 (Radiation Therapy): 使用高能放射殺死癌細胞的治療方法。

放射性配體治療 (Radioligand Therapy): 一種將放射性同位素附著到靶向癌細胞的分子上的治療方法。

直腸間隔器 (Rectal Spacer): 一種在放射治療期間置於前列腺和直腸之間的裝置或物質，以減少對直腸的放射劑量。

復發 (Recurrence): 治療後癌症的復發。

機器人手術 (Robotic Surgery): 在機器人輔助下進行的手術，可實現更高的精確度和控制力。

魯卡帕尼 (Rucaparib): 一種 PARP 抑制劑，用於治療患有 BRCA 突變的轉移性去勢抗性前列腺癌男性。

S

挽救治療 (Salvage Therapy): 對初始治療後癌症復發的病患進行的治療。

肉瘤 (Sarcoma): 在結締組織（如骨骼或肌肉）中發展的癌症。

篩檢 (Screening): 在無症狀個體中檢測疾病的檢測。

精液 (Semen): 含有精子並在性高潮時射出的液體。

精囊 (Seminal Vesicles): 產生精液一部分液體的腺體。

前哨淋巴結活檢 (Sentinel Lymph Node Biopsy): 一種識別並切除癌症最可能擴散到的第一個淋巴結以進行檢查的程序。

精子生成 (Spermatogenesis): 精子的產生。

脊髓壓迫 (Spinal Cord Compression): 脊髓受壓，可導致疼痛、無力或癱瘓。

分期 (Staging): 確定體內癌症程度的過程。

立體定位體部放射治療 (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT): 一種在幾次治療中向小目標提供高劑量放射的放射治療。

基質 (Stroma): 圍繞癌細胞的支持組織。

合成致死 (Synthetic Lethality): 兩種非致死性遺傳或藥理學擾動的組合導致細胞死亡的狀況。

T

他拉唑帕尼 (Talazoparib): 一種正在研究用於治療前列腺癌的 PARP 抑制劑。

紫杉烷 (Taxane): 一類源自太平洋紫杉樹的化療藥物，包括多西他賽和卡巴他賽。

睾酮 (Testosterone): 主要的男性性激素。

診斷治療學 (Theranostic): 一種結合診斷和治療的方法，例如使用成像來識別可能對標靶治療有反應的病患。

經直腸超音波 (Transrectal Ultrasound, TRUS): 一種將超音波探頭插入直腸以可視化前列腺的成像技術。

腫瘤微環境 (Tumor Microenvironment): 圍繞腫瘤的細胞和分子，可影響其生長和對治療的反應。

腫瘤突變負荷 (Tumor Mutational Burden, TMB): 腫瘤基因組中突變的總數。

U

尿瀦留 (Urinary Retention): 無法完全排空膀胱。

泌尿學 (Urology): 處理泌尿系統和男性生殖系統的醫學專業。

V

血管內皮生長因子 (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF): 一種促進新血管生長的蛋白質。

體積調控弧形治療 (Volumetric-Modulated Arc Therapy, VMAT): 一種強度調控放射治療，其中放射束圍繞病患旋轉。

W

全腺體消融 (Whole-Gland Ablation): 破壞整個前列腺的程序。

Z

唑來膦酸 (Zoledronic Acid): 一種雙磷酸鹽藥物，可增強骨骼並降低骨轉移男性發生骨骼相關事件的風險。 NoTranslate=

附錄

附錄 A：風險分層與治療決策

表 A1：D'Amico 局部性前列腺癌風險分級

風險組別PSA 水平格里森分數臨床分期
低風險<10 ng/mL≤6T1c-T2a
中等風險10-20 ng/mL7T2b
高風險>20 ng/mL≥8T2c-T4

註：病患必須滿足所有標準才能被歸類於某個風險組別。

表 A2：美國國家綜合癌症網絡 (NCCN) 風險分組

風險組別標準
極低風險PSA <10, 格里森 ≤6, cT1c, <3 個陽性核心, 任何核心中癌症 <50%
低風險PSA <10, 格里森 ≤6, cT1-T2a
有利的中等風險一個中等風險因素且具有有利特徵
不利的中等風險一個或多個中等風險因素但無有利特徵
高風險PSA >20, 格里森 8-10, cT3-T4
極高風險格里森 9-10, >4 個核心格里森 8-10, >50% 的核心陽性

表 A3：各風險分組的治療選項

風險組別積極監測放射治療根治性前列腺切除術ADT + 放射治療
極低風險首選是是否
低風險首選是是否
有利的中等風險考慮是是否
不利的中等風險不建議是是考慮
高風險不建議是是是
極高風險不建議是是是

附錄 B：轉移性前列腺癌治療流程

流程 B1：轉移性荷爾蒙敏感性前列腺癌 (mHSPC) 的治療

新診斷的 mHSPC
    |
    ├─ 高體積疾病
    |   └─ ADT + 多西他賽 + ARPI (三聯療法)
    |       └─ 繼續 ADT + ARPI
    |
    └─ 低體積疾病
        ├─ ADT + ARPI (雙聯療法)
        |   └─ 繼續 ADT + ARPI
        |
        └─ 單獨 ADT (若無法耐受 ARPI/化療)
            └─ 若進展則考慮加入 ARPI 或化療

流程 B2：轉移性去勢抗性前列腺癌 (mCRPC) 的治療

mCRPC (先前使用 ARPI)
    |
    ├─ 存在 HRR 基因突變
    |   ├─ PARP 抑制劑 (奧拉帕尼或魯卡帕尼)
    |   |   └─ 若進展：化療或放射性配體治療
    |   |
    |   └─ 替代方案：化療或放射性配體治療
    |
    ├─ 影像學上 PSMA 陽性
    |   ├─ 177Lu-PSMA-617 (放射性配體治療)
    |   |   └─ 若進展：化療或替代性 ARPI
    |   |
    |   └─ 替代方案：化療或替代性 ARPI
    |
    ├─ MSI-H/dMMR 腫瘤
    |   ├─ 派姆單抗 (免疫治療)
    |   |   └─ 若進展：化療或放射性配體治療
    |   |
    |   └─ 替代方案：化療或放射性配體治療
    |
    └─ 無特定生物標記
        ├─ 化療 (多西他賽或卡巴他賽)
        |   └─ 若進展：放射性配體治療或替代性 ARPI
        |
        └─ 替代性 ARPI
            └─ 若進展：化療或放射性配體治療

附錄 C：放射治療劑量與分次排程

表 C1：局部性前列腺癌的常見體外放射治療排程

排程總劑量分次每次分次劑量持續時間
傳統70-72 Gy35-362.0 Gy7-7.5 週
低分次70 Gy282.5 Gy5.5 週
SBRT35-40 Gy57-8 Gy1-2 週

表 C2：近接治療劑量

類型劑量率總劑量植入持續時間
低劑量率 (LDR)0.4-0.8 Gy/小時145 Gy3-7 天
高劑量率 (HDR)>12 Gy/小時30-42 Gy多次分次

附錄 D：全身性治療劑量與排程

表 D1：雄激素剝奪治療劑量

藥物類別藥物劑量頻率
GnRH 激動劑亮丙瑞林7.5 mg每月
亮丙瑞林22.5 mg每 3 個月
亮丙瑞林45 mg每 6 個月
戈舍瑞林3.6 mg每月
戈舍瑞林10.8 mg每 3 個月
GnRH 拮抗劑地加瑞克240 mg 負荷劑量，然後 80 mg每月
5-α 還原酶抑制劑非那雄胺5 mg每日
度他雄胺0.5 mg每日

表 D2：新一代 ARPI 劑量

藥物劑量頻率備註
阿比特龍1000 mg每日 (與潑尼松 5 mg BID)空腹服用
恩雜魯胺160 mg每日可與食物同服或不同服
阿帕魯胺240 mg每日可與食物同服或不同服
達羅魯胺600 mgBID (每日總計 1200 mg)與食物同服

表 D3：化學治療劑量

藥物劑量頻率備註
多西他賽75 mg/m² IV每 3 週與潑尼松 5 mg BID
卡巴他賽25 mg/m² IV每 3 週與潑尼松 5 mg BID

附錄 E：監測與追蹤

表 E1：根治性治療後的 PSA 監測排程

治療初始監測長期監測
根治性前列腺切除術每 3 個月一次，持續 1 年，然後每 6 個月一次，持續 1 年每年
放射治療每 3 個月一次，持續 1 年，然後每 6 個月一次，持續 1-2 年每年
積極監測每 3-6 個月每 3-6 個月 (若穩定可延長間隔)

表 E2：生化復發定義

治療定義
根治性前列腺切除術後連續兩次測量 PSA ≥0.2 ng/mL
放射治療後PSA 從最低點上升 ≥2 ng/mL (鳳凰城定義)

附錄 F：臨床試驗里程碑研究

表 F1：轉移性荷爾蒙敏感性前列腺癌的關鍵里程碑試驗

試驗年份比較主要終點結果
CHAARTED2015ADT + 多西他賽 vs. ADT總體存活期高體積疾病中使用多西他賽可延長 17 個月的 OS
STAMPEDE (C 組)2016ADT + 多西他賽 vs. ADT總體存活期使用多西他賽可獲得 OS 益處
LATITUDE2017ADT + 阿比特龍 vs. ADT總體存活期使用阿比特龍可延長 34 個月的 OS
ENZAMET2019ADT + 恩雜魯胺 vs. ADT總體存活期使用恩雜魯胺可獲得 OS 益處
PEACE-12022ADT + 多西他賽 + 阿比特龍 vs. ADT + 多西他賽總體存活期三聯療法可獲得 OS 益處
ARASENS2022ADT + 多西他賽 + 達羅魯胺 vs. ADT + 多西他賽總體存活期三聯療法可使死亡風險降低 32.5%

表 F2：轉移性去勢抗性前列腺癌的關鍵里程碑試驗

試驗年份比較主要終點結果
TAX 3272004多西他賽 vs. 米托蒽醌總體存活期使用多西他賽可延長 3 個月的 OS
TROPIC2010卡巴他賽 vs. 米托蒽醌總體存活期使用卡巴他賽可獲得 OS 益處
VISION2021177Lu-PSMA-617 + 標準照護 vs. 標準照護總體存活期使用放射性配體治療可延長 4 個月的 OS
PROfound2020奧拉帕尼 vs. 阿比特龍/恩雜魯胺PFS在 HRR 突變腫瘤中具有益處
TRITON22019魯卡帕尼PSA 反應在 BRCA 突變腫瘤中 PSA50 反應率為 54%

附錄 G：分級系統

表 G1：不良事件通用術語標準 (CTCAE) 分級

不良事件1 級2 級3 級4 級5 級
疲勞輕度中度重度，限制自我照護致殘-
噁心輕度，無需干預中度，需要干預重度，限制經口攝入危及生命-
腹瀉<4 次/天4-6 次/天≥7 次/天危及生命-
嗜中性白血球減少症1500-1999/μL1000-1499/μL500-999/μL<500/μL-

附錄 H：關鍵網站與資源

專業組織

病患資源

臨床試驗註冊中心