前言

前列腺組織的病理學評估是前列腺癌診斷、預後及制定精確治療計劃的絕對基石。對前列腺癌，特別是前列腺腺癌的組織病理學特徵有深入的了解，對於臨床醫生準確分期、預測其生物學行為及選擇最合適和個人化的治療干預至關重要。本章將更深入地探討前列腺癌的病理學與組織病理學，包括詳細介紹格里森分級系統、ISUP 分級組的臨床應用、TNM 分期系統的細微之處，以及各種病理學變異和生物標記的重要性，並透過一則臨床案例研究加以說明。

前列腺解剖與區域組織學

前列腺是一個核桃大小的腺體，位於男性骨盆腔內，膀胱下方、直腸前方，環繞著前列腺尿道。組織學上，前列腺由腺泡和纖維肌肉基質組成。腺體由兩層不同的細胞層所襯裡：內層為管腔分泌細胞，其特徵為豐富的嗜酸性細胞質，並表現 PSA 和前列腺酸性磷酸酶 (PAP)；外層為連續的基底細胞層，呈立方體狀，表現高分子量細胞角蛋白 (HMWCK) 和 p63。此基底細胞層的存在是良性前列腺腺體的關鍵特徵；其缺席則是侵襲性腺癌的標誌。

前列腺亦分為不同的解剖區域，各有其組織學特徵和疾病傾向：

周邊區 (PZ)：約佔腺體組織的 70%，約 70-80% 的前列腺癌源於此區。
中央區 (CZ)：約佔腺體的 25%，此區對癌變相對有抵抗力，僅約 2.5% 的癌症發生於此。
移行區 (TZ)：此區環繞尿道，在年輕男性中約佔腺體體積的 5%，卻是良性前列腺增生 (BPH) 的主要部位。約 10-20% 的前列腺癌發生於移行區。

格里森分級系統

由唐納德·格里森博士於 1960 年代發展的格里森分級系統，至今仍是局部性前列腺癌最強大的預後預測指標。它基於癌腺體的結構模式。該系統對切片標本中兩種最普遍的癌症模式各指定一個 1 到 5 的級別，然後將兩者相加以得出格里森分數（例如 3+4=7）。

格里森模式 1 & 2：在現代實踐中極少被診斷。由界線清楚的單一、分離、緊密排列、均勻的腺體結節組成。
格里森模式 3：最常見的模式。特徵為離散、形態良好的腺體，比良性腺體小，並浸潤周圍的基質。
格里森模式 4：具有顯著預後意涵的模式。其特徵為形態不佳、融合或篩狀的腺體。
格리森模式 5：最高級別，預後極差。其特徵為缺乏腺體分化，癌細胞排列成實心片狀、條索狀或單一細胞。

前列腺腺癌的組織學診斷基礎，在於評估腺體結構、基底細胞缺失及細胞核異型性這三大主要標準 [2]。

ISUP 分級組

2014 年，國際泌尿病理學會 (ISUP) 推出了一個新的分級系統，稱為分級組，以簡化並提高格里森系統的預後準確性，特別是在光譜的低端。此系統有助於更好地進行風險分層，並減輕格里森分數為 6（在一個最高為 10 的量表上）所帶來的心理負擔。

分級組	格里森分數
1	≤6
2	3+4=7
3	4+3=7
4	8 (4+4, 3+5, 5+3)
5	9-10

表 2：ISUP 分級組與對應的格里森分數。

TNM 分期系統

由美國癌症聯合委員會 (AJCC) 維護的 TNM 分期系統，用於描述癌症的解剖範圍。

T (腫瘤)：描述原發腫瘤的大小和範圍。
- T1：臨床上不明顯的腫瘤（觸診或影像學上不可見）。
- T2：腫瘤局限於前列腺內。
- T3：腫瘤穿透前列腺包膜。
- T4：腫瘤侵犯除儲精囊外的鄰近結構。
N (淋巴結)：指示癌症是否已擴散至鄰近淋巴結。
M (轉移)：指示癌症是否已擴散至身體遠處部位。

病理學變異與生物標記

雖然絕大多數前列腺癌是傳統的腺泡腺癌，但有幾種重要的組織學變異具有獨特的臨床意涵：

導管腺癌：一種侵襲性變異，常表現為高格里森分數和晚期。
前列腺導管內癌 (IDC-P)：癌細胞存在於既有的前列腺導管內。它與高級別、大體積的侵襲性癌及不良預後密切相關。
神經內分泌前列腺癌 (NEPC)：一種罕見且極具侵襲性的變異，可從頭發生，或更常見地，作為對雄激素剝奪治療產生抗藥性的機制而出現。

除了組織學變異外，越來越多的分子生物標記被用於精細化風險分層和指導治療決策。這些檢測分析腫瘤組織內特定基因的表現（例如 Decipher、Prolaris、Oncotype DX），以提供對癌症侵襲性的更個人化評估。

臨床案例研究

病人：一位 68 歲男性因 PSA 升高而接受前列腺切片檢查。病理報告顯示，12 個核心中有 4 個為格里森分數 4+3=7 的前列腺癌，並具有篩狀特徵。

討論：病人的格里森分數為 7，屬於中度風險類別。然而，主要模式為 4，且存在篩狀腺體，這兩者都是不良的預後特徵，使他被歸類為不利的中度風險類別。這對他的治療有重要意涵，因為他較不適合積極監測，且可能從更積極的治療中獲益。

結果：醫生向病人說明其治療選項。鑑於其癌症的不利特徵，他選擇接受根治性前列腺切除術。前列腺切除術標本的最終病理學證實了格里森 4+3=7 的癌症，並顯示癌症已局部擴散至前列腺包膜外 (pT3a)。手術邊緣為陰性。

結論：此案例說明了對前列腺癌組織病理學特徵的詳細了解，不僅僅是格里森分數，對於準確的風險分層和治療計劃至關重要。

結論

前列腺癌的病理學評估是一個細膩且不斷發展的領域。格里森分級系統、ISUP 分級組及 TNM 分期系統都是評估預後和指導治療的重要工具。對重要組織學變異的認識以及分子生物標記的整合，正進一步增強我們為前列腺癌男性提供個人化和風險適應性照護的能力。

參考文獻

[1] Epstein, J. I., Egevad, L., Amin, M. B., Delahunt, B., Srigley, J. R., & Humphrey, P. A. (2016). The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs—Part B: Prostate and bladder tumours. European Urology, 70(1), 106-119.

[2] Humphrey, P. A., Moch, H., Cubilla, A. L., Ulbright, T. M., & Reuter, V. E. (2016). The 2016 WHO classification of tumours of the male genital tract—Part B: Prostate and testicular tumours. European Urology, 70(1), 106-119.