前言

根治性前列腺切除術——手術切除整個前列腺、儲精囊及部分輸精管——是臨床局部性前列腺癌的一種根治性且可能治癒的治療方法。一個多世紀以來，此手術皆透過開放性手術切口進行。然而，過去二十年見證了前列腺癌手術處理的典範轉移，此轉變由機器人輔助根治性前列腺切除術 (RARP) 的出現與廣泛採用所驅動。此微創方法，最常使用達文西手術系統執行，已迅速成為美國及世界許多其他地區治療前列腺癌的主導手術方式，在恢復與功能性預後方面提供了潛在的益處。

達文西手術系統：外科醫生雙手的延伸

達文西手術系統是一個複雜的機器人平台，它並非自主運作，而是一個主從設備，將外科醫生的動作轉化為病患體內極其精確的動作。該系統由三個主要組件構成：

外科醫生控制台：這是外科醫生坐著的控制中心，觀看手術區域的高解析度、3D、放大的影像。外科醫生的手、腕、指動作被轉化為手術器械的精確、即時動作。
病患端推車：此推車裝有機器人手臂，手臂上配備了專門的 EndoWrist® 器械。這些器械的活動範圍比人手腕更大，提供了卓越的靈巧性與精確度。
影像推車：此組件容納影像處理設備與一台影像監視器，讓整個手術團隊都能觀看手術過程。

機器人平台所提供的關鍵優勢包括震顫過濾、動作縮放及沉浸式 3D 視野，所有這些都有助於增強手術的精確度。

手術技術：步驟概覽

RARP 在全身麻醉下進行。手術過程包括幾個關鍵步驟：

套管放置：在腹部做數個小 (8-12 毫米) 切口，將稱為套管的中空管子插入。然後向腹部充入二氧化碳氣體，以創造一個工作空間（氣腹）。
機器人對接：將病患端推車「對接」至套管，並插入機器人器械。
前列腺剝離：外科醫生細心地剝離前列腺，將其從上方的膀胱頸與後方的直腸分開。輸精管與儲精囊亦被剝離並與前列腺一同移除。
神經保留：這是手術中最關鍵、最精細的部分之一。負責勃起功能的神經血管束沿著前列腺的後外側走行。利用放大的 3D 視野與機器人器械的靈巧性，外科醫生可以小心地將這些束從前列腺包膜上剝離。神經保留的程度（例如，雙側、單側或不保留神經）由癌症的位置與範圍決定。
尖端剝離與尿道保留：外科醫生小心地將前列腺尖端從尿道與外尿道括約肌剝離，注意盡可能保留尿道長度，以優化術後尿控功能。
膀胱尿道吻合：前列腺移除後，重建膀胱頸並細心地縫合回尿道，以恢復泌尿道的連續性。
骨盆淋巴結廓清術 (PLND)：對於中度或高風險疾病的病人，可進行骨盆淋巴結廓清術，以移除引流前列腺的淋巴結並評估是否有轉移擴散。

腫瘤學與功能性預後

大量大型研究顯示，由經驗豐富的外科醫生執行的 RARP，提供了至少與開放性根治性前列腺切除術相當，甚至在某些方面更優的卓越腫瘤學與功能性預後。

腫瘤學預後：手術的主要目標是控制癌症。RARP 已被證明能達到低陽性手術邊緣率（切除組織邊緣有癌細胞）與卓越的長期無生化復發生存率 [1]。
功能性預後：保留尿控與勃起功能是 RARP 的主要目標，對病人的生活品質至關重要。
- 尿控：大多數病人 (90-95%) 將在手術後 6-12 個月內恢復尿控，通常定義為每天使用零或一個安全護墊 [2]。
- 勃起功能：勃起功能的恢復更具變異性，取決於數個因素，包括病人的年齡、基線勃起功能及執行的神經保留程度。在接受雙側神經保留手術的適當選擇的病人中，有相當比例的人可以期望恢復足以進行性交的勃起功能，通常需要口服藥物的輔助 [2]。

併發症與學習曲線

雖然 RARP 是一種微創手術，但它仍是一項大手術，並伴隨潛在風險，包括出血、感染、周圍器官（如直腸）損傷及與麻醉相關的併發症。這些併發症的發生率普遍較低，並隨著手術經驗的增加而下降。

認識到 RARP 存在顯著的學習曲線非常重要。手術的預後高度依賴外科醫生的技術與經驗。病人應尋求高手術量外科醫生與卓越中心，以最大化成功預後的機會。

臨床案例研究

病人：一位 58 歲男性，新診斷為局部性、中度風險前列腺癌。其 PSA 為 6.5 ng/mL，切片檢查顯示格里森 3+4=7 (分級組 2) 疾病。他身體健康，基線勃起與泌尿功能極佳。

討論：醫生向病人說明其治療選項，包括積極監測、放射治療及根治性前列腺切除術。他表達了強烈的根治性治療意願及對手術的偏好。鑑於其年齡、健康狀況良好及有利的疾病特徵，他是神經保留機器人輔助根治性前列腺切除術的理想人選。

結果：病人成功接受了雙側神經保留 RARP。最終病理學證實為器官局限性格里森 3+4=7 疾病，手術邊緣為陰性。其術後過程順利。在 3 個月的追蹤檢查中，其 PSA 無法檢測到 (<0.01 ng/mL)，且已恢復尿控，無需使用護墊。他已開始陰莖復健計畫，並在使用 PDE5 抑制劑後開始恢復勃起功能。

結論：此案例代表了 RARP 的理想預後，展示了在經驗豐富的外科醫生治療下，精心挑選的病人在癌症控制與功能性預後保留方面的潛力。

結論

機器人輔助根治性前列腺切除術已從根本上改變了局部性前列腺癌的手術處理。與傳統開放性手術相比，此微創方法提供了卓越的癌症控制與有利的功能性預後，並具有出血量少、疼痛輕及住院時間短的優點。隨著機器人技術的不斷發展，新平台與器械的開發，RARP 的預後很可能會持續改善，進一步鞏固其作為前列腺癌手術治療護理標準的角色。

參考文獻

[1] Novara, G., Ficarra, V., Mocellin, S., Ahlering, T. E., Carroll, P. R., Graefen, M., ... & Mottrie, A. (2012). Systematic review and meta-analysis of studies reporting oncologic outcome after robot-assisted radical prostatectomy. European urology, 62(3), 382-404.

[2] Ficarra, V., Novara, G., Ahlering, T. E., Costello, A., Eastham, J. A., Graefen, M., ... & Stolzenburg, J. U. (2012). Systematic review and meta-analysis of studies reporting functional outcomes after robot-assisted radical prostatectomy. European urology, 62(3), 418-430.