體外放射治療

前言

體外放射治療 (EBRT) 是一種非侵入性且高效的治療方法，利用高能量 X 光（光子）或其他類型的輻射來摧毀癌細胞。它是現代前列腺癌治療的基石，為局部性疾病提供了治癒性選項，為高風險疾病手術後提供了寶貴的輔助治療，為前列腺切除術後生化復發提供了挽救性選項，並為轉移性疾病提供了有效的緩和治療。在過去幾十年中，EBRT 經歷了深刻的技術演進，帶來了更精準、更有效、更安全且副作用更少的治療。

EBRT 的演進：從 2D 到 4D

EBRT 治療前列腺癌的歷史，是一部不斷提高適形性的故事——即塑造輻射劑量以符合目標，同時避開周圍健康組織的能力。

• 2D 與 3D 適形放射治療 (3D-CRT)： 早期的放射治療形式基於 2D X 光影像。1990 年代 CT 基礎的計畫的出現，促成了 3D-CRT 的發展，使得對前列腺的三維標靶更為準確。然而，3D-CRT 在保護鄰近正常組織方面的能力有限。
• 強度調控放射治療 (IMRT)： IMRT 在 2000 年代初廣泛應用，是一大躍進。IMRT 是 3D-CRT 的一種進階形式，使用電腦控制的直線加速器來傳送精確的輻射劑量。輻射束被分解成數千個微小的「射束」，每個射束的強度都可以單獨調整。這使得能夠創造出一個高度適形、「劑量彩繪」的分佈，與前列腺的形狀緊密匹配，並具有陡峭的劑量梯度，從而最大限度地減少對鄰近膀胱和直腸的劑量 [1]。
• 體積調控弧形治療 (VMAT)： VMAT 是 IMRT 的一種更先進、更有效率的形式。在 VMAT 中，直線加速器以一個或多個連續的弧形圍繞病人旋轉，在一次不間斷的治療中傳送輻射劑量。在旋轉過程中，射束的形狀和劑量率會不斷變化。這使得適形性更佳，治療時間也顯著縮短，通常將 15-20 分鐘的 IMRT 療程縮短至僅幾分鐘 [2]。
• 影像引導放射治療 (IGRT)： IGRT 是所有現代 EBRT 的重要組成部分。它涉及在每次放射治療前，甚至常常在治療期間，使用影像來驗證前列腺的位置。這一點至關重要，因為由於膀胱和直腸填充的變化，前列腺的位置每天都可能移動，甚至在單次治療期間也是如此。常見的 IGRT 技術包括：
  • 標記物： 在治療計畫前，將小的、惰性的金種子植入前列腺。每天用 X 光驗證其位置。
  • 錐形束電腦斷層掃描 (CBCT)： 整合在直線加速器中的低劑量 CT 掃描儀，在治療前提供前列腺及周圍解剖結構的 3D 影像。

表 4：進階 EBRT 技術比較。

前列腺癌的放射生物學：劑量遞增與低分次治療

臨床試驗明確顯示，向前列腺傳送更高的生物劑量輻射，可提高癌症控制率（劑量遞增）。像 IMRT 和 VMAT 這樣的現代技術，使得安全地傳送這些更高劑量成為可能。

另一個關鍵發展是低分次治療的使用。這基於對前列腺癌具有低「α/β 比」的理解，這意味著它對每次分次的輻射劑量大小特別敏感。低分次治療涉及每次治療（分次）傳送更高的輻射劑量，但在更短的時間內完成。

• 傳統分次治療： 約 1.8-2.0 Gy/次，歷時 8-9 週。
• 中度低分次治療： 約 2.5-3.0 Gy/次，歷時 4-6 週。大型隨機試驗顯示，對於許多男性而言，此方法與傳統分次治療同樣有效且安全 [3]。
• 極度低分次治療 (SBRT)： 立體定位體部放射治療 (SBRT) 將此概念推向極致，僅在 5 次治療中傳送非常高的輻射劑量（例如，7.25 Gy/次）。SBRT 依賴於高度先進的 IGRT 和運動管理，已成為特定局部性前列腺癌男性的一種安全、有效且方便的選項。

毒性與副作用

EBRT 的副作用主要與周圍膀胱和直腸不可避免地接受到的輻射劑量有關。

• 急性副作用（治療期間或治療後不久）：
  • 泌尿系統： 尿頻、尿急、排尿灼熱感（排尿困難）及尿流變弱。
  • 腸道： 腹瀉、排便次數增加及直腸急迫感。
  • 疲勞： 一種常見的副作用，通常在幾個月內消退。
• 晚期副作用（治療後數月至數年）：
  • 泌尿系統： 持續性泌尿系統症狀，尿道狹窄（罕見）。
  • 腸道： 慢性直腸出血（放射性直腸炎）、直腸急迫感或大便失禁（罕見）。
  • 勃起功能障礙： EBRT 後發生勃起功能障礙的風險取決於病人的年齡、基線功能及神經血管束所受的輻射劑量。其發展通常比手術後更為漸進。

臨床案例研究

病人： 一位 68 歲男性，新診斷為有利的中度風險前列腺癌（格里森 3+4=7，PSA 8.5 ng/mL）。他因 BPH 而有一些基線泌尿系統症狀。他正在尋求一種非侵入性的治療選項。

討論： 該病人是根治性放射治療的絕佳人選。在討論了各種選項後，他選擇進行中度低分次治療。他接受了 CT 模擬以進行治療計畫，期間放置了標記物和直腸間隔物（例如 SpaceOAR），以提高準確性並減少直腸劑量。創建了一個個人化的 VMAT 計畫，在 4 週內以 20 次分次傳送 60 Gy。

結果： 病人對治療耐受良好，僅有輕微、可控制的急性泌尿系統和腸道症狀。每天使用 CBCT 進行 IGRT 以確保準確標靶。在他 3 個月的追蹤檢查中，其急性副作用已消退，PSA 也顯著下降。他將接受定期的 PSA 檢查監測。

結論： 此案例展示了一種現代、以證據為基礎的 EBRT 方法，利用低分次治療、IGRT 和直腸間隔物，提供了一個安全、有效且方便的療程。

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結論

體外放射治療是治療前列腺癌的一種高度複雜且有效的方法。從 3D-CRT 到 IMRT、VMAT 和 SBRT 的技術演進，加上 IGRT 的常規使用，顯著提高了 EBRT 的精準度和安全性。這使得能夠傳送更高、更有效的輻射劑量，同時副作用更少。採用低分次治療方案也使放射治療對病人更加方便。隨著技術和我們對放射生物學理解的不斷進步，EBRT 治療前列腺癌的預後無疑將持續改善。

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參考文獻

[1] American Cancer Society. (2025, March 28). Side Effects of Radiation Therapy for Prostate Cancer. https://www.cancer.org/cancer/types/prostate-cancer/treating/radiation-therapy.html

[2] Hunte, S. O., et al. (2022). Volumetric modulated arc therapy (VMAT): a review of clinical applications and dosimetric benefits. Journal of Applied Clinical Medical Physics, 23(5), e13599.

[3] Lee, W. R., Dignam, J. J., Amin, M. B., Bruner, D. W., Low, D., & Sandler, H. M. (2016). NRG Oncology RTOG 0415: A randomized phase III non-inferiority study comparing hypofractionated to conventionally fractionated intensity-modulated radiation therapy for low-risk prostate cancer. Journal of Clinical Oncology, 34(15_suppl), LBA2-LBA2.