前言

前列腺癌的診斷性評估是一個複雜、多模式的過程，相較於過去僅依賴直腸指檢的時代，已有顯著的進展。現代方法整合了臨床評估、一系列血清與尿液生物標記，以及尖端的影像技術，不僅能偵測癌症的存在，更能定位、定性其侵襲性並確定其範圍。準確及時的診斷是所有後續處理決策的基石，從風險分層到選擇最有效及個人化的治療策略。本章將更詳細、全面地概述當代前列腺癌評估所使用的關鍵診斷工具與技術，並附上一則臨床案例研究以說明其應用。

前列腺特異性抗原 (PSA) 檢測：主力生物標記

前列腺特異性抗原 (PSA) 是一種幾乎完全由前列腺腺體上皮細胞產生的類 kallikrein 絲氨酸蛋白酶。其主要功能是液化精液凝塊。雖然 PSA 並非癌症特異性標記，但在前列腺癌存在時，由於正常腺體結構的破壞，使得更多 PSA 洩漏至血流中，其血清濃度可能升高。然而，在良性前列腺增生 (BPH)、前列腺炎及泌尿科手術後等良性情況下，PSA 濃度也可能升高。

解讀 PSA 濃度及其衍生指標

PSA 濃度的解讀是細膩的。沒有單一的「正常」PSA 值，前列腺癌的風險隨 PSA 濃度的連續譜而增加。為提高 PSA 檢測的特異性並減少不必要的切片檢查，已開發出數種 PSA 衍生指標：

PSA 速率： PSA 隨時間變化的速率。PSA 的快速增加可能更具癌症指示性。
PSA 密度 (PSAD)： PSA 濃度除以前列腺體積（由超音波或 MRI 測量）。較高的 PSAD 意味著升高的 PSA 較可能由癌症而非 BPH 引起。
游離 PSA 百分比：游離（未結合）PSA 與總 PSA 的比率。較低的游離 PSA 百分比與較高的前列腺癌風險相關。

直腸指檢 (DRE)

直腸指檢 (DRE) 是一種身體檢查，臨床醫生會將戴手套、潤滑的手指伸入直腸，以觸診前列腺的後方。DRE 可讓臨床醫生評估前列腺的大小、形狀和質地，並感覺是否有任何可能懷疑為癌症的結節、硬化或不對稱。雖然 DRE 的敏感性低於 PSA 檢測，但它仍是初步評估的重要組成部分，因為有時它能在 PSA 正常的男性中檢測出侵襲性癌症。

前列腺切片檢查：診斷的黃金標準

前列腺癌的確診需要進行前列腺切片檢查，即取下小塊前列腺組織樣本，由病理科醫生在顯微鏡下檢查。

經直腸超音波 (TRUS) 引導切片檢查：多年來一直是標準方法。在超音波引導下，使用彈簧加載的切片針，以系統性方式從前列腺的不同區域獲取 12 個或更多的組織「核心」。
MRI-超音波融合切片檢查：這項先進技術已成為許多中心的新的護理標準。在切片檢查前進行多參數 MRI 以識別可疑病灶。在切片檢查期間，將 MRI 影像與即時超音波影像融合，讓泌尿科醫生除了進行系統性取樣外，還能專門針對可疑病灶進行取樣。此方法已被證明能顯著提高臨床上重要前列腺癌的檢出率，同時減少不重要、低風險癌症的檢出。

多參數磁振造影 (mpMRI)

多參數磁振造影 (mpMRI) 徹底改變了前列腺癌的診斷途徑。它結合了數種不同的 MRI 序列，提供關於前列腺腺體的詳細解剖與功能資訊：

T2 加權成像 (T2WI)：提供高解析度的解剖細節。
擴散加權成像 (DWI)：測量水分子的隨機運動，在密集排列的腫瘤組織中，此運動會受到限制。
動態對比增強 (DCE) 成像：在注射含釓對比劑後，評估組織的血管分佈。

前列腺影像報告與數據系統 (PI-RADS) 是一個標準化的 5 點量表，用於解讀和報告 mpMRI 的發現，有助於對病灶進行風險分層並引導切片檢查。

PSMA PET 成像：分子層面的分期

前列腺特異性膜抗原 (PSMA) 是一種在大多數前列腺癌細胞表面高度過度表現的跨膜蛋白。使用放射性追蹤劑，如鎵-68 (68Ga)-PSMA-11 或氟-18 (18F)-DCFPyL 的 PSMA 標靶正子斷層掃描 (PET) 成像，已徹底改變了前列腺癌的分期與再分期。PSMA PET/CT 能以無與倫比的敏感性與特異性，偵測淋巴結、骨骼及其他器官中微小的轉移性疾病部位，為初步分期及在初步治療後 PSA 上升的男性中偵測復發部位，提供關鍵資訊。

進階生物標記檢測

除了 PSA 及其衍生指標外，還開發了許多其他血清、尿液及組織基礎的生物標記，以提高前列腺癌診斷與風險分層的準確性。這些檢測有助於決定哪些男性應進行切片檢查，並能在切片組織上提供預後資訊。

前列腺健康指數 (PHI)：一種結合總 PSA、游離 PSA 及 proPSA 的血液檢測。
4Kscore 檢測：一種測量四種不同前列腺特異性生物標記的血液檢測。
SelectMDx：一種測量兩種 mRNA 生物標記表現的尿液檢測。
ConfirmMDx：一種分析良性前列腺切片組織中 DNA 甲基化模式的表觀遺傳學檢測，以評估漏診癌症的可能性。
基因組分類器 (Decipher, Prolaris, Oncotype DX GPS)：這些組織基礎的檢測分析腫瘤中特定基因的表現，以預測進展風險並協助指導治療決策。

臨床案例研究

病人：一位 65 歲男性，無前列腺癌家族史，在例行篩檢中 PSA 為 7.5 ng/mL。其 DRE 為良性。

討論：鑑於其 PSA 升高，討論了下一步驟。並非直接進行標準的 TRUS 切片檢查，而是安排了切片前的 mpMRI。MRI 顯示右側周邊區有一個 1.2 公分的 PI-RADS 4 病灶。

結果：病人接受了 MRI-超音波融合切片檢查。對 PI-RADS 4 病灶的標靶切片顯示為格里森分數 4+3=7 的前列腺癌。系統性切片為陰性。為進行分期，進行了 PSMA PET/CT 掃描，顯示無轉移性疾病的證據。

結論：此案例展示了現代影像引導診斷途徑的價值。使用 mpMRI 得以準確標靶並診斷出一個臨床上重要的癌症，而此癌症可能在標準切片檢查中被漏診或取樣不足。PSMA PET/CT 提供了關鍵的分期資訊，確認病人患有局部性疾病，是治癒性意圖治療的候選人。

結論

前列腺癌的診斷性評估已成為一個高度複雜且個人化的過程。將 mpMRI 和 PSMA PET/CT 等先進影像模式與日益增多的分子生物標記庫整合，得以對疾病進行更準確、細膩的評估。這種多模式方法對於指導適當的治療決策、避免對低風險疾病的過度治療，以及改善前列腺癌男性的預後至關重要。

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