近距離放射治療
介紹低劑量率和高劑量率近距離放射治療的適應症、技術和結果。
前言
近接治療，源自希臘語「brachy」，意為「短距離」，是一種內部放射治療，現已成為治療前列腺癌的一種高效且微創的方法。它涉及將放射源精確地放置在前列腺腺體內的癌組織中或旁邊。此方法可將非常高、適形的輻射劑量傳送到腫瘤，同時最大限度地減少對周圍健康組織（如膀胱和直腸）的暴露和損害。近接治療可作為局部性前列腺癌的單一療法，或與體外放射治療 (EBRT) 結合，作為更晚期或更具侵襲性疾病的「加強」治療。前列腺近接治療主要有兩種：低劑量率 (LDR) 和高劑量率 (HDR)。
低劑量率 (LDR) 近接治療：種子植入
LDR 近接治療，俗稱種子植入，是歷史最悠久的前列腺近接治療形式。它涉及將小的放射性種子（每個約米粒大小）永久性地植入前列腺腺體。這些種子通常含有放射性同位素，如碘-125、鈀-103 或銫-131，在數月內緩慢釋放低水平的輻射，有效地殺死癌細胞。種子永久留在前列腺內，其放射性會逐漸衰變至非活性狀態。
LDR 程序
LDR 程序是一種高度精確、影像引導的介入治療，通常在門診以全身或脊椎麻醉下進行。關鍵步驟包括：
- 預先計畫： 進行植入前超音波或 MRI 以評估前列腺的大小和形狀。此資訊用於創建一個複雜的、電腦生成的劑量測定計畫，該計畫指定了為將最佳輻射劑量傳送到整個前列腺，同時遵守直腸和尿道劑量限制所需的種子數量和確切位置。
- 植入： 在手術室中，病人在麻醉下，使用經直腸超音波探頭提供前列腺的即時影像。將一個模板網格靠在會陰（陰囊與直腸之間的皮膚）上，並將細針穿過網格插入前列腺。然後根據預先計畫的劑量測定圖，透過這些針將放射性種子沉積到前列腺中。
- 植入後劑量測定： 通常在手術後幾週進行 CT 掃描，以確認種子的最終位置，並計算傳送到前列腺的實際輻射劑量。
高劑量率 (HDR) 近接治療：一種暫時性、高衝擊的治療
HDR 近接治療涉及將單一、高放射性的射源暫時放置在前列腺腺體內。與 LDR 不同，身體內不會永久留下任何放射性物質。
HDR 程序
HDR 程序也涉及在超音波引導下將中空導管插入前列腺，類似於 LDR 中使用的針。然而，這些導管並非沉積種子，而是作為單一、高放射性銥-192 射源穿行的通道。射源由一台稱為後載機的電腦引導機器控制，該機器將射源移動到每個導管內預先指定的位置（停留位置），並停留計算好的時間。透過控制每個位置的停留時間，可以極其精確地塑造輻射劑量。整個治療可在數分鐘內完成。此程序通常在一天或兩天內重複進行 1 至 4 次分次，並在最後一次治療後移除導管。
| 特點 | 低劑量率 (LDR) 近接治療 | 高劑量率 (HDR) 近接治療 |
|---|---|---|
| 放射源 | 永久性種子 (碘-125, 鈀-103) | 暫時性射源 (銥-192) |
| 劑量率 | 數月內低劑量 | 每分次數分鐘內高劑量 |
| 程序 | 單次門診手術 | 1-2 天內 1-4 次分次 |
| 麻醉 | 全身或脊椎麻醉 | 全身或脊椎麻醉 |
表 5：LDR 與 HDR 近接治療比較。
病人選擇與臨床應用
近接治療是適用於廣泛局部性前列腺癌病人的治療選項。
- LDR 單一療法： 對於低風險和有利的中度風險前列腺癌男性而言，這是一個絕佳的選項。理想的候選人前列腺大小適中（<50-60 cc），無明顯的泌尿道阻塞，且無經尿道前列腺切除術 (TURP) 病史。
- HDR 單一療法： HDR 也可作為單一療法，通常用於中度風險疾病。
- 合併療法 (EBRT + 近接治療加強)： 對於不利的中度風險或高風險前列腺癌男性，將 EBRT 與近接治療加強（LDR 或 HDR）結合，已被證明是現有最有效的治療方法之一，與單獨使用 EBRT 相比，提供了更優的癌症控制 [1]。
預後與併發症
近接治療提供了與根治性前列腺切除術和 EBRT 相當的卓越長期癌症控制率，特別是對於低風險和中度風險疾病。副作用概況通常是有利的。
- 泌尿系統症狀： 尿道的急性發炎反應可能導致尿頻、尿急和尿流變弱。這些症狀在手術後數週和數月內很常見，但通常會隨著時間的推移，在 α-受體阻斷劑等藥物的幫助下改善。
- 腸道症狀： 可能會發生直腸刺激和出血，但隨著現代技術仔細限制直腸劑量，這種情況已較不常見。
- 勃起功能障礙： 近接治療後發生勃起功能障礙的風險通常低於根治性前列腺切除術，但仍可能發生，且可能隨著時間的推移更為漸進地發展。
臨床案例研究
病人： 一位 62 歲男性被診斷為有利的中度風險前列腺癌（格里森 3+4=7，PSA 7.2 ng/mL）。其前列腺體積為 45 cc，無明顯的泌尿系統症狀。他正在尋求一種微創、單次療程的治癒性治療。
討論： 該病人是 LDR 近接治療單一療法的理想人選。醫生向他說明了手術程序，包括預期的副作用和預後。他也獲知了其他治療選項，包括積極監測、手術和 EBRT。
結果： 病人選擇進行 LDR 近接治療。他成功接受了碘-125 種子植入。他經歷了一些暫時性的尿頻和尿急，使用坦索羅辛得到了很好的控制。他的 PSA 濃度在第一年內降至小於 0.5 ng/mL 並保持穩定。他偶爾使用 PDE5 抑制劑，維持了良好的勃起功能。
結論： 此案例展示了 LDR 近接治療作為一種高效且微創的治療方法，成功應用於一位中度風險前列腺癌病人，提供了卓越的癌症控制和生活品質的保留。
結論
近接治療是治療局部性前列腺癌的一種高度複雜且有效的方法。LDR 和 HDR 近接治療都提供了卓越的癌症控制和有利的副作用概況。LDR 和 HDR 之間的選擇，以及是將近接治療作為單一療法還是與 EBRT 結合使用，取決於對病人風險組別、前列腺解剖結構和個人偏好的仔細評估。作為現代放射腫瘤學的基石，近接治療在前列腺癌的全面和個人化處理中扮演著至關重要的角色。
參考文獻
[1] Grimm, P., Ignace, Billiet, I., ... & Bolla, M. (2012). The ASCENDE-RT trial: an analysis of treatment-related morbidity for a randomized trial comparing a low-dose-rate brachytherapy boost to a dose-escalated external beam boost for high- and intermediate-risk prostate cancer. Brachytherapy, 11, S22-S23.